Schizofren diagnostisering

Et prosjekt som skulle se på forekomst av førstegangspsykoser i Nord-Norge ble startet på slutten av 1990-tallet, men ble ikke gjennomført. Prosjektet ga likevel resultater: Det ga psykiater Anne Høye inspirasjon til å ta fatt på studien som skulle bli starten på hennes doktorgradsavhandling om kjønn og schizofreni.

− Jeg satt igjen og lurte på hvorfor vi bare fikk kontakt med unge menn i denne studien, forteller Høye via telefon fra Harvard i USA.

Hun var på dette tidspunktet praktiserende klinisk psykiater ved universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø, med stor interesse for diagnosen schizofreni.

Kjønnsforskjeller

Nyere forskning tyder på at forekomsten av schizofreni er høyere hos menn enn hos kvinner. Kvinner får dessuten symptomene senere i livet. En dominerende teori går ut på at dette skyldes at østrogen har en beskyttende effekt. Men i 1995, da Høye startet den første studien i doktorgradavhandlingen, mente man fremdeles at forekomsten var nokså lik for menn og kvinner.

− Jeg begynte å lure på om det kunne være noe med hvordan vi setter diagnosen på menn og kvinner, sier Høye.

Hun tok fatt i det interne virksomhetsregisteret ved Universitetssykehuset i Nord-Norge fra 1980 til 1996 for å se om hun fant forskjeller.

Personlighetsforstyrret

Og forskjeller fant hun. Studien viste at det tok lenger tid før kvinner fikk diagnosen schizofreni enn menn. 33 prosent av kvinnene fikk diagnosen ved første innleggelse, mot 47 prosent av mennene. Fra første innleggelse til diagnosen ble satt tok det 1,6 år for menn, og 2,6 år for kvinner. Flere av kvinnene hadde flere innleggelser, og måtte gjennom lengre observasjonstid, før diagnosen ble satt.

Også i forkant av diagnosen schizofreni fant Høye forskjeller – menn fikk diagnosen reaktiv psykose (en diagnose som per i dag ikke lenger er i bruk), mens kvinner i større grad fikk diagnosen personlighetsforstyrrelse (en diagnosegruppe som ifølge Høye har vært omdiskutert).

Da diagnosen schizofreni først ble gitt, var den stabil – både for menn og kvinner.

Kjønnspåvirkning hos klinikerne

Da Høye hadde påvist en kjønnsforskjell i diagnostiseringen, var neste skritt å se på om det kunne være slik at klinikere tolker symptomene på schizofreni forskjellig hos mannlige og kvinnelige pasienter.

Høye sendte ut en identisk beskrivelse av en psykoseutvikling hos en pasient til et antall psykiatere i Norge og Russland. Halvparten fikk opplyst at pasienten var mann, halvparten fikk opplyst at pasienten var kvinne. Psykiaterne ble bedt om å stille en diagnose. De fikk ikke vite at studien handlet om kjønn.

Studiens resultater var klare: De mannlige pasienthistoriene fikk diagnosen schizofreni betydelig oftere enn de kvinnelige pasienthistoriene.

− Her er det altså utelukkende tolkning av pasienthistorien som kan forklare kjønnsforskjellen, sier Høye.

Mer schizofreni i Russland?

Studien viste også geografiske forskjeller. I Russland satte enda flere av psykiaterne diagnosen schizofreni på pasienten som ble beskrevet. I begge land var det langt flere som satte diagnosen på den mannlige historien, og forskjellen var størst i Russland.

− Når man stiller en diagnose har man med seg et sett erfaringer, og disse kan speile kjønnsforskjeller, sier Høye.

− Kanskje har man sett flere menn med symptomene på schizofreni, vi vet jo nå at forekomsten er høyere hos menn. Men det kan også bety at man er raskere ute med å definere menn som schizofrene. Og det er i så fall veldig interessant.

Høye påpeker at psykiaternes kjønn ikke utgjorde noen forskjell. Både kvinnelige og mannlige leger ga menn diagnosen schizofreni oftere enn kvinner.

Kulturelle diagnoser

Forskjellene i diagnostisering som Høyes studier påviser, viser viktigheten av å ha med seg kjønnsperspektiver i medisinsk forskning og praksis.

− En viktig oppsummering er at det er veldig tolkningsavhengig hvordan man setter en diagnose, og at vi påvirkes av den kulturelle ballasten vi har, også i forhold til kjønn.

Høye er dessuten opptatt av åpenhet rundt de problemene dagens diagnostiske systemer medfører, ikke bare i forhold til kjønn.

− Man har laget diagnostiske kategorier fordi man har behov for felles kommunikasjon rundt symptomer man observerer hos pasientene. Men vi vet veldig lite om hva som er i bunn i disse diagnosene, og om de kategoriene som er valgt i det hele tatt speiler grunnleggende årsaksforhold, sykdomsutvikling eller valg av behandling.

Internasjonale diagnoseforskjeller

Høye går gjennom den historiske bakgrunnen til diagnosen i avhandlingen sin, og påpeker at få psykiatriske diagnoser kan begrunnes ut fra kunnskap om årsaker.

− De diagnostiske systemene er laget på bakgrunn av klinisk tolkning og erfaring, og dermed også kjønnsrollemønster som ligger innebygd i våre samfunn der disse systemene er utformet. Man må ha en tydelig åpenhet for at ny kunnskap om faktorer som kjønn, arv, biologi eller miljø kan snu opp ned på det man tror, sier Høye.

I de to diagnostiske systemene som dominerer det medisinske feltet i dag er det dessuten forskjeller i hvordan schizofreni defineres. I The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), som brukes i USA, skal symptomene har vært til stede i seks måneder før en diagnose settes. Ifølge Verdens helseorganisasjons system, International Classification of Diseases (ICD), som brukes i resten av verden, kreves kun en måned med sammenhengende symptomer.

Høy dødelighet blant menn

Høyes avhandling ser til slutt på dødeligheten blant pasienter med diagnose schizofreni sammenlignet med normalbefolkningen. Her er tallenes tale klar fra en rekke land, og nå også fra Norge: Både menn og kvinner med schizofreni har mye høyere dødelighet enn normalbefolkningen, men forskjellen er spesielt stor for menn.

− Hvorfor er det sånn at menn med schizofreni har så mye høyere dødelighet enn menn generelt, spør Høye.

− Hvorfor klarer man ikke å fange opp de sykeste av disse mennene og redusere denne dødeligheten?

Ifølge Folkehelseinstituttet begår rundt 10 prosent av personer med schizofreni selvmord. Også Høyes forskning finner høy forekomst av selvmord, men hovedtyngden av den økte dødeligheten skyldes hjerte- og karsykdommer.

Økende dødelighet blant kvinner

Høye fant også en ny og urovekkende tendens blant kvinnene med diagnose schizofreni: Dødeligheten for gruppa ser ut til å være økende.

Tallene dreier seg om en liten gruppe mennesker, og Høye er derfor forsiktig med å trekke bastante konklusjoner. Det tallene tyder på er imidlertid at forskjellen i dødelighet mellom kvinner med diagnosen schizofreni og kvinner i normalbefolkningen øker, både når det gjelder naturlig og unaturlig død. Selvmordsraten blant kvinnene som ble innlagt i siste halvdel av studieperioden er spesielt høy.

− Dette er foruroligende. Vi vet ikke hvorfor det er slik, så dette må det forskes videre på, slår Høye fast.

Hun etterlyser blant annet forskning på kjønnsforskjeller i behandling av kvinner før og etter innleggelse, og oppfølgingen etter at man blir skrevet ut.

Mellom biologi og samfunn

Ifølge Høye befinner psykiatrien seg midt mellom biologi og samfunn, akkurat som kjønn.

− Å være veldig kategorisk i å forklare noe som bare sosialt eller biologisk betinget er enøyd, men jeg tror at folk i begge leire kan gå i den fella. Vi vet ikke nok til å være kategoriske i den ene eller andre retningen. Og vi må leve med at virkeligheten er kompleks.

Forskjellene mellom kjønnene må anerkjennes i psykiatrisk forskning, mener Høye. Så kan man gå løs på å finne forklaringene med ulike metoder, og undersøke om forskjellene skyldes biologi eller kultur. Høye etterlyser mer samarbeid på tvers av fagene.

− Hvis man skal komme fremover i forhold til spørsmålene om kjønn og mentale lidelser, er det spennende å flette sammen forskning som har ulik tilnærming. Se på temaet fra medisinsk side, biologisk side, og fra det mer sosiologiske og samfunnsmessige.

Samspill mellom arv og miljø

På Harvard, der Høye tilbringer det neste året, er man opptatt av genetikk. Studier som ser på sammenhengen mellom genetikk og miljø, "Gene environment studies" er i vinden også innen psykiatri, forteller forskeren. Det er et spor Høye kunne tenke seg å følge fremover.

− Jeg holder på å lære mer om hvordan man kan inkludere kjønnsperspektiv i psykiatrisk forskning og metode. Kjønn er en genetisk, biologisk og miljømessig viktig faktor som kan belyse samspill mellom arv og miljø. Dette kan bidra til utvikling av ny kunnskap – også om hvordan vi kan tenke nytt om diagnostiseringen.