‒ Spør du kvinner så tror de at brystkreft er det som dreper flest kvinner. Det er riktig når det gjelder yngre kvinner, men ikke når det gjelder kvinner totalt sett. Hjertesykdom er den største kvinnedreperen i Norge, sier Maja-Lisa Løchen.
Hun er professor i forebyggende medisin ved UiT Norges arktiske universitet og overlege ved Hjertemedisinsk avdeling, Universitetssykehuset i Nord-Norge.
Ifølge SSBs siste oppdaterte tall over dødsårsaker fra 2012 døde 645 kvinner av brystkreft. 1489 kvinner døde av akutt hjerteinfarkt.
Det dør flere kvinner enn menn av hjertesykdommer både i Norge og i Europa.
Løchen har vært opptatt av kjønnsforskjeller i hjertesykdommer siden studietiden på slutten av 1970-tallet, og har hatt det som et hovedtema i arbeidet som forsker og lege siden hun ble uteksaminert i 1983.
‒ Vi har mye kunnskap om hvordan kvinners og menns hjerter og hjertesykdommer skiller seg fra hverandre. Men det er fortsatt sånn at vi har dårligere utviklede diagnose- og behandlingsmetoder for kvinners hjertesykdommer, sier Løchen.
‒ Vi mangler fortsatt kunnskap om hvordan store grupper hjertemedikamenter kan virke ulikt for menn og for kvinner. Og det er fortsatt vanlig at forskning på behandling har overvekt av mannlige deltakere i studier.
Vi mangler fortsatt kunnskap om hvordan store grupper hjertemedikamenter kan virke ulikt for menn og kvinner.
Små kvinnehjerter
Kvinnehjerter er i gjennomsnitt mindre enn mannehjerter.
Blodårene rundt hjertet er mindre, og det er vanskeligere å måle endringer i dem fordi de er små.
‒ Det er rett og slett vanskeligere å undersøke kvinners hjerter enn menns hjerter, sier Løchen.
Kvinner er i gjennomsnitt ti år eldre enn menn når de får hjerteinfarkt. Symptomene hos menn er gjerne tydelige. Kvinners symptomer er diffuse og kan forveksles med at de er slitne, har blitt eldre, eller har fått influensa.
Forskjellige typer hjertesykdommer hos kvinner kan dessuten ha veldig like symptomer.
Hjerteflimmer, når hjertekamrene slår uregelmessig, er litt vanligere for menn enn for kvinner, men kvinner blir ofte mye dårligere av det. De har også høyere risiko for å få store invalidiserende hjerneslag som følge av det.
Og såkalt knust hjerte, stressutløst hjerteinfarkt, rammer kvinner i mye større utstrekning enn menn. 90 prosent av disse pasientene er kvinner, de fleste av dem over 50 år.
Mannehjertet fortsatt norm
Det er mange likheter i hjertesykdommene til kvinner og menn, men det er også åpenbart mange viktige forskjeller.
Allikevel klarte hjertelegene Kolbjørn Forfang og Helge Istad å skrive en bok om hjertet i 2011, Kardiologi – Klinisk veileder, nesten uten å nevne kjønn eller kvinner i det hele tatt. I nyutgaven fra 2015 er kvinnen tematisert som gravid, i et nytt kapittel om hjertesykdom og svangerskap.
‒ Det er en fantastisk bok! Men den problematiserer ikke kjønnsforskjeller eller kvinner. I 2011-utgaven er det knapt et eneste søkeord på kvinner, sier Løchen.
‒ Kan den virkelig være fantastisk hvis den ikke tematiserer kjønn i det hele tatt, når kjønn åpenbart er viktig i denne sammenhengen?
‒ Ja, den er bra. Den handler om alt. Men den mangler kjønnsperspektivet.
Så Løchen satte seg ned og skrev en egen hjertebok, sammen med kollega og professor i hjertesykdommer Eva Gerdts ved Universitetet i Bergen: Kvinnehjerter – En medisinsk fagbok om vanlige hjertesykdommer.
‒ Boka heter «Kvinnehjerter». Er forskjellene så store at vi bør snakke om kvinnehjerter og mannehjerter?
‒ Ja, det mener vi. Både forekomst, risikofaktorer, symptomer og i mange tilfeller forløp er forskjellig mellom kjønnene. Først relativt nylig er kjønnsforskjeller ved hjertesykdom blitt integrert i de internasjonale retningslinjene. Og fortsatt mangler vi mye kunnskap. Dette mener vi norske forskere og de som finansierer hjertemedisinsk forskning må være klar over og ta konsekvensene av.
Kvinneinfarkt og manneinfarkt
Kvinners symptomer på hjerteinfarkt er forskjellig fra menns symptomer. Dette er blitt et slags klassisk eksempel på kjønnsforskjeller i medisin og sykdom etter at oppdagelsen skapte store overskrifter på 1980-tallet. Fordi man ikke visste eller var opptatt av dette, så var både behandling og diagnostisering lagt opp etter mennene.
Men til tross for at disse kjønnsforskjellene har vært kjent i flere tiår, sliter fortsatt kvinner selv og fastleger med å skjønne at det er hjerteinfarkt de har.
‒ De har kanskje ikke så sterke brystsmerter, det kan sitte i andre deler av overkroppen, i skuldrene, oppover mot halsen. De har tung pust og føler seg uvel, lurer på om det kan være influensa, eller at de virkelig burde begynne å trene. De lurer på om det er noe galt med fordøyelsen, om det er nerver. Det er ikke så klart for fastlegen eller for kvinnen selv at det haster å komme seg på sykehus, sier Løchen.
Så det er større sjanse for at kvinner kommer seint til sykehuset med infarktet sitt, sammenlignet med menn.
‒ Det med alder spiller også en rolle. Man tenker 'jeg er tung i pusten, men jeg begynner jo å bli eldre. Jeg venter og ser hvordan det går'. At menn får hjerteinfarkt er mer kjent, og de er også gjerne yngre og friskere når de får det. Hvis du er frisk og plutselig får veldig vondt i brystet skjønner du at noe er galt.
Utfordringen vår i Norge i dag er at det er en sterk sosial forskjell knyttet til risko for hjerteinfarkt.
Klasseforskjeller i risiko for hjerteinfarkt
‒ Men er ikke dette ganske godt kjent, at også kvinner får hjerteinfarkt og at symptomene er annerledes enn for menn?
‒ Du har denne kunnskapen, men du er sikkert godt utdannet? Godt utdannede kvinner vet mye, og det de ikke vet finner de ut av. Utfordringen vår i Norge i dag er at det er en sterk sosial forskjell – målt i nivå på utdannelse, og en geografisk forskjell – som følge av utdannelseslengde, knyttet til risiko for hjerteinfarkt.
‒ Det er forskjell mellom Nord-Norge og Akershus. Eller Oslo vest og Oslo øst.
En av de største risikofaktorene for hjerteinfarkt, særlig for kvinner, er røyking.
Menn på 50 år har om lag fem ganger så høy sannsynlighet for å få hjerteinfarkt som kvinner på 50 år. Men hvis kvinnen røyker, får hun like stor risiko for å dø av hjerteinfarkt som en ikke-røykende mann.
‒ Vi tror kanskje at nesten ingen røyker i Norge, fordi det bare er 13 prosent som røyker. Men bryter du det ned på geografi, så er det dobbelt så mange som røyker i Finnmark og i Oslo øst, som i Oslo vest, sier Løchen.
Ikke nok med kampanjer
Fra en dramatisk topp i dødelighet av hjerteinfarkt på 1970-tallet har risikoen for å dø av hjerteinfarkt mer enn halvert seg. Fordi folk lever sunnere (mindre fett, mindre røyking, mer trening), og fordi behandlingen blir stadig bedre.
Løchen mener allikevel det er rom for å få tallene ytterligere ned.
I USA har kjendiser og hjertespesialister samlet seg om kampanjer som Fight the lady killer, med mål om å opplyse kvinner om faren med hjertesykdommer.
Ifølge kampanjens nettside dør en amerikansk kvinne hvert minutt som følge av hjertesykdom, og til sammen dreper hjertesykdom flere kvinner i USA enn alle kreftformer til sammen. «Før verden innser at en kvinnes hjerte er forskjellig fra en manns hjerte, kommer vi ikke til å klare å forandre noen ting», slår hjerteaktivistene fast.
Løchen er usikker på om en tilsvarende kampanje er det som trengs i Norge. Fordi det ikke bare handler om kjønn, men vel så mye om klasse.
‒ Helse har mye med politikk å gjøre, sier Løchen.
‒ Og dette er ting som ikke bare kan adresseres med kampanjer. Kampanjer når ofte de som allerede er skolert. De er viktige, men ikke tilstrekkelig. Det er strukturelle tiltak som må til. Det er en oppgave for kommunen og staten.
Knuste kvinnehjerter
Av alle hjertesykdommene Løchen tar opp i boken, er knust hjerte kanskje den som fremstår som mest kjønnsstereotyp. Damer kan stresse seg til hjerteinfarkt.
‒ Første gang jeg hørte om dette på en internasjonal kongress på 1990-tallet, tenkte jeg hva i all verdens rike, dette må være hysteri, forteller Løchen.
Men de japanske forskerne som først publiserte en vitenskapelig artikkel om sykdommen hadde jammen funnet en egenart av hjerteinfarkt, med hyppigst forekomst hos kvinner.
Stresshormoner fører til at hjertet antar form som en krukke, noe som fører til et lite hjerteinfarkt.
‒ Det spekuleres i om det kan ha å gjøre med at kvinner har mindre kropper enn menn, og en annen fasong på brystkassen der hjertet ligger. At det har å gjøre med anatomiske forskjeller. Kvinner er mer sammentrykte i kroppen enn menn, og da kan hjertet være mer utsatt når man utsettes for kraftig eller akutt stress.
Nærmere 90 prosent av pasientene som får denne typen hjerteinfarkt er kvinner, vanligvis etter et alvorlig sjokk som for eksempel tap av partner.
‒ Det spekuleres også i om forskjellig stressmestring hos menn og kvinner kan være en årsak. Dette vet vi ikke svaret på, sier Løchen.
I behandlingsstudier der man har med nok kvinner, finner man ofte viktige kjønnsforskjeller.
Forskningen må inkludere kvinner
Det meste av Løchens forskning baserer seg på Tromsøundersøkelsen, en av Norges mest omfattende befolkningsundersøkelser gjennom over 40 år. Undersøkelsen måler risikofaktorer og følger folk til de får sykdommer og gjennom sykdomsforløp.
Da den første Tromsøundersøkelsen startet i 1974 var bare menn med. Utvalget ble raskt utvidet til å også gjelde kvinner.
‒ De som startet den sier at de begynte med bare menn av økonomiske årsaker. Og fordi de trodde at hjerteinfarkt først og fremst var en mannssykdom, sier Løchen.
Befolkningsundersøkelser av denne typen vil i dag som regel ha halvparten menn og kvinner.
‒ Der det er utfordringer er behandlingsstudier. Det er vanlig med mindre andel kvinner i studier av behandling av hjerteinfarkt. For eksempel 30 prosent kvinner og 70 prosent menn, forteller Løchen.
Argumentet er gjerne det samme som på 1970-tallet: økonomi. Kvinner får sykdommen senere, de må følges over lengre tid, de blir gravide og har mensen, har så mye hormonsvingninger. Kvinner kompliserer studiene og koster penger.
‒ Men der man har hatt med nok kvinner til å kunne se på resultater, finner man ofte viktige forskjeller, sier Løchen.
‒ Som at kvinner reagerer annerledes på ulike medikamenter, at de får andre bivirkninger. Det er mye fokus på dette, men fortsatt er det store medikamentgrupper der vi ikke vet nok om kjønnsforskjellene.
Bedre metoder for diagnose
Vi kan en del om hva som øker risikoen for hjertesykdommer, selv om det er mye vi fremdeles ikke forstår. Som hvorfor kvinner får hjerteinfarkt senere, og hvorfor røyking nullstiller den fordelen.
Det gjenstår også mye arbeid på bedre diagnostisering av kvinners hjertesykdommer. Dette er Løchens forfatter- og forskerkollega Eva Gerdts’ forskningsområde. Hun er en av de ledende forskerne globalt innen studier og diagnostisering av hjertesykdom med ultralyd.
Dagens gullstandard på å avdekke hjerteinfarkt, røntgenundersøkelse av hjertemuskelens blodårer, går glipp av hele 20 prosent av kvinnene som har akutt hjerteinfarkt.
‒ Også må kvinner bli inkludert i tilstrekkelig antall i studier, så man kan se effekter også hos kvinner, ikke bare effekten på kvinner og menn samlet, avslutter Løchen.
Hør intervju med Løchens kollega Eva Gerdts i Kjønnsavdelingen episode 4: Kropp og helse
FAKTA: Vanlige hjertesykdommer og kjønnsforskjeller:
Hjerteinfarkt (Iskemisk hjertesykdom)
Kvinner får hjerteinfarkt gjennomsnittlig ti år senere enn menn. Tidlig hjerteinfarkt for kvinner er før 65, for menn er det før 55. Kvinners symptomer er ofte mer diffuse enn hos menn, det sitter i andre deler av overkroppen og tolkes ofte som alt mulig annet rart; alderdom, astma, nerver, fordøyelse, at man har lagt på seg, har dårlig kondis osv. Det er ikke nødvendigvis klart for fastlegen eller kvinnen selv at det haster med å komme seg på sykehus. Kvinner kommer derfor ofte senere til behandling.
Hjertesykdom på grunn av høyt blodtrykk (Hypertensiv hjertesykdom)
Endring i hjertets struktur eller funksjon på grunn av høyt blodtrykk. Hos unge er høyt blodtrykk vanligere blant menn, for de over 60 år er høyt blodtrykk vanligere hos kvinner. Tilstanden er en viktig risikofaktor for annen hjertesykdom, både hjerteinfarkt og hjertesvikt, og hjerneslag. Blodtrykksbehandling kan reversere forandringene, men hvis endringen i hjerteveggen allerede er oppstått er ikke effekten av behandlingen like god hos kvinner som hos menn. Det er derfor særlig viktig at kvinner med høyt blodtrykk får god blodtrykksbehandling i tide. Flere menn enn kvinner får hjerteinfarkt, men flere kvinner enn menn får hypertensiv hjertesykdom.
Hjerteflimmer (Atrieflimmer)
Hjertekamre som slår uregelmessig på grunn av elektriske forstyrrelser i hjertets forkamre (atrier). Litt vanligere hos menn enn kvinner, men konsekvensene er større for kvinner, som tåler det dårligere enn menn. Kalles noen ganger birkebeinersykdom fordi det kan komme av for mye trening. Kvinner får ofte verre symptomer og blir mye dårligere enn menn. De blir oftere satt helt ut av funksjon i forbindelse med anfall. Sykdommen kan også lede til hjerneslag hos eldre eller ved annen hjertesykdom, høyt blodtrykk eller diabetes, og flere kvinner enn menn får store invalidiserende hjerneslag.
Forkalkning i hjerteklaffen mellom hjertet og hovedpulsåren (Aortastenose)
Rammer først og fremst eldre. Her er det alvorlig at kvinner har mindre hjerter enn menn og dermed er vanskelig å undersøke. Tilstanden må opereres ellers dør man, tidsvinduet er kort. Det kan være vanskeligere å finne erstatningsklaffer som passer i et lite kvinnehjerte enn et mannshjerte. Mange av de eldre kvinnene våget man tidligere ikke å operere på grunn av deres små hjerter og små, slyngete blodårer. En ny kateterbasert metode hvor man går inn gjennom pulsårene og setter inn en ny klaff i stedet for å gjøre en åpen hjerteoperasjon har bedre utsiktene for kvinner betydelig.
Hjerteklaff som lekker (Mitralinsuffisiens)
Hos kvinner skyldes dette oftest at det er sykdom i selve klaffen, som er litt større enn mitralklaffen til menn. Menn får det som regel som følge av en annen hjertesykdom. Kvinners mindre hjerter utgjør igjen en utfordring når hjertet undersøkes. Det er viktig at den som undersøker kjenner til hva som er normalt ikke bare for mannshjerter, men også for kvinnehjerter. Fra amerikanske studier vet vi at kvinner får stilt diagnosen senere enn menn, og derfor har dårligere resultat av operasjonen og høyere dødelighet. Det finnes ikke norske data på dette.
Hjertesvikt
Når hjertet ikke leverer nok surstoffrikt blod til kroppens organer. Den viktigste risikofaktoren hos menn er tidligere hjerteinfarkt. Hos kvinner er det høyt blodtrykk. Hos menn arter hjertesvikten seg oftest som redusert pumpekraft som kan behandles med medikamenter med god effekt. Hos kvinner arter hjertesvikten seg oftere som en stivhet i hjerteveggen men med normal pumpekraft. Denne tilstanden har vi per i dag ikke noen god og effektiv behandling for. Hjertesvikt skyldes høyt blodtrykk eller hjerteflimmer, ofte i kombinasjon med diabetes og fedme. Forebyggende tiltak hos kvinner er viktig, først og fremst god blodtrykksbehandling.
Referanse:
Løchen, Maja-Lisa og Eva Gerdts, Kvinnehjerter. En fagbok om vanlige hjertesykdommer (2015), Gyldendal akademisk
