Pris til oppgave om fødselsskader

– I år har vi valgt å premiere en oppgave basert på viktig og vanskelig tilgjengelig empiri, som dessuten har stor praktisk og politisk nytteverdi, sa juryleder og styreleder ved Senter for tverrfaglig kjønnsforskning Anne Birgitte Rønning da hun utropte Solbjørg Sjøveians oppgave Gynecological Fistula in the DR Congo til vinner. Sjøveian ble nominert av sin sensor, medisinprofessor Johanne Sundby, som berømmer henne for å ha dratt til det krise- og krigsherjede landet og systematisk samlet oversikt over et stort pasientmateriale, på et sted og i en tid der mange andre ville kviet seg.

– Jeg setter stor pris på å vinne denne prisen, fordi det kanskje kan gjøre at flere blir oppmerksomme på dette problemet som rammer mange kvinner i Kongo. Prisen motiverer dessuten til å forske videre på dette, sier Solbjørg Sjøveian.

Unødvendig lidelse

 Gynekologiske fistler er en unormal åpning mellom urinveier og indre kjønnsorganer forårsaket av sterkt og langvarig press i underlivet ved fødsel. Den mest vanlige formen er vesicovaginal fistel som er en åpning mellom blære og vagina, eller mer sjeldent mellom rektum og vagina. Dette resulterer i ukontrollert lekkasje av urin eller avføring, og medfører ofte infeksjoner. Det er en lidelse som nærmest er ukjent i Vesten i våre dager, men som rammer mange kvinner i fattige land. Fistlene må lukkes ved kirurgiske inngrep som krever spesialkompetanse.

– Fistler er fullstendig mulig å forebygge ved hjelp av tilstrekkelig fødselshjelp, og mulighet for keisersnitt ved forhindret fødsel. Verdens første fistelklinikk lå i USA, men kunne stenge allerede i overgangen til 1900-tallet fordi det ikke lenger var behov for den, forteller Sjøveian.

Utstøtt fra familien

Å være rammet av fistel kan gi store sosiale konsekvenser. Fistelen oppstår svært ofte ved at barnet stopper opp i fødselskanalen. Mange av disse barna dør under fødselen. Dermed har en stor andel av de fistelrammede kvinnene også mistet et barn. I Sjøveians materiale gjaldt dette 90 prosent av kvinnene. Kvinnene har i tillegg veldig vanskelig for å bli gravide på nytt fordi infeksjoner gjør befruktning vanskelig.

Sjøveians oppgave er basert på pasientdata fra et fistelsykehus i Kongo, og gjennom arbeid i Kongo i mange år kjenner hun også godt til de sosiale forholdene i landet.

– Å være barnløs er grusomt i Kongo. Det å kunne produsere barn er viktig både for sosial status og med tanke på fremtidig overlevelse i et krigsrammet land hvor det ikke finnes sosiale velferdsordninger, sier Sjøveian.

Mange fistelrammede kvinner blir dessuten utstøtt fra familien og fra lokalsamfunnet fordi de lukter vondt. Dette gjør det vanskelig å livnære seg.

– Når de verken kan føde barn eller tjene penger, kan de ikke utføre noe av det som forventes av dem som kvinner. Kongolesiske kvinner har dessuten vært gjennom årevis med krig, mange av dem er flyktninger, og de har opplevd voldtekter og dødsfall i nær familie. Familien er det eneste de har. Derfor blir de sosiale konsekvensene av fistler enorme, påpeker Sjøveian.

Mangel på leger

En gynekologisk fistel kan rettes på med en relativt ukomplisert operasjon. Men i Kongo er det stor mangel på leger som kan utføre operasjonen korrekt. Sjøveian var for et par år tilbake med på å opprette en klinikk for å bøte på dette. Med penger blant annet fra norsk UD ble klinikken ved Panzi-sykehuset opprettet; en 100-sengs avdeling hvor fistelrammede kvinner blir behandlet samtidig som nye leger opplæres av eksperter fra hele verden. Her hjelpes kvinner som ofte har levd i flere år med fistler.

Sjøveians masteroppgave tar for seg et uutforsket felt; ingen har tidligere forsket på fistler i Kongo, og det finnes lite kunnskap om fenomenet ellers i Afrika. Sjøveians bidrag er en analyse av pasientmateriale fra over 600 pasienter, der hun blant annet ser på hvordan skaden oppstår.

Langvarig fødsel hovedårsak

Sjøveian fant at 82 prosent av fistlene hadde oppstått på grunn av forhindret fødsel. Når fosteret ikke klarer å komme ut gjennom fødselskanalen oppstår et sterkt press på vevet, noe som kan føre til en fistel.

Et av de mest overraskende funnene i denne undersøkelsen er at rundt 17 prosent av fistlene så ut til å ha oppstått ved medisinsk feilbehandling, og de fleste av disse ved feil utførte keisersnitt. At fistler kan oppstå slik er ny og viktig kunnskap som ikke er registrert i studer fra andre afrikanske land.

– Dette er omdiskutert, siden man kan spørre seg om skaden oppsto på grunn av forhindret fødsel, som tilfeldigvis resulterte i keisersnitt. Men vi så en klar forskjell: Fistelen satt høyere oppe, og hadde et renere kutt, noe som tydet på at den var forårsaket av feil kirurgisk teknikk, forteller Sjøveian. Opplæring av leger blir derfor viktig for å forebygge fistler i Kongo.

Seksualisert vold er en mye mindre vanlig årsak til fistler enn man har trodd.

– I sykehusrapporter har voldtekt blitt løftet fram som en viktig årsak til fistler i Kongo. Men vi fant at seksualisert vold var direkte årsak for kun 0,9 prosent av pasientene i denne studien, forteller Sjøveian. Voldtekt er et stort problem i Kongo, men Sjøveians funn viser at fistler bare oppstår i ekstreme tilfeller, som ved gjengvoldtekter, innføring av objekter i skjeden eller hvis offeret er svært ungt.

– Det har vært mye feilinformasjon fra NGO’er og helsepersonell i Kongo om at fistler ofte oppstår ved voldtekt. Dette gir et dobbelt stigma for kvinnene som rammes, fordi både det å ha en fistel og det å være voldtatt er stigmatiserende og kan føre til at de blir utstøtt fra familiene sine, forteller Sjøveian. Det skjuler også den virkelige underliggende årsaken til fistler, nemlig manglende satsning på mødrehelse i landet.

Ikke bare unge førstegangsfødende

Sjøveians oppgave har også gitt ny kunnskap om hvem som rammes. Forskning fra Etiopia og Vest-Afrika har vist at det i stor grad er svært unge førstegangsfødende som rammes, fordi de er for lite utviklet for graviditet og fødsler. Pasientene i Sjøveians materiale har en gjennomsnittsalder på 23 år, så ung alder er ikke et hovedproblem i Kongo. Derimot var mange relativt kortvokste, pasientene var 150 centimeter i gjennomsnitt.

– En mulig underliggende årsak kan være at disse kvinnene har vært feilernærte eller underernærte som barn og dermed ikke har godt nok utviklet beinstruktur. Når så barnet de bærer er normalt utviklet, blir det et misforhold mellom størrelsen på barnets hode og fødselskanalen. Dette er ikke påvist i annen forskning, og er viktig å forske videre på, sier Sjøveian.

Basert på tidligere kunnskap forventet Sjøveian å finne en overvekt av førstegangsfødende blant kvinnene, og det viste seg at 41 prosent av pasientene befant seg i denne gruppen. Et mer overraskende resultat var at en tredjedel av kvinnene hadde fire barn eller mer da fistelen oppsto. Dette kan skyldes en kombinasjon av at livmormuskelen blir svekket med årene, og at størrelsen på barnet ofte øker for hver graviditet. Store barn kombinert med dårlig fødselshjelp gir større risiko.

Aldri mer enn en solnedgang

Selv om mange kvinner rammes av fistler, er det er skjult og skambelagt problem i Kongo. Derfor er det mange kvinner som ikke kjenner til at dette er en fare ved fødsel. Økt tilgang på svangerskapskontroller er viktig for å øke kunnskapen her. Men fordi få fødselskomplikasjoner kan forutses, er tilgang på god akutt fødselshjelp avgjørende. Dette er vanskelig i et land som har meget dårlige veier og hvor helseinfrastrukturen er ødelagt som følge av krig.

– Det er viktig å informere kvinnene at de helst bør føde med tilsyn av helsepersonell, og at de aldri skal ligge i fødsel i mer enn en solnedgang, sier Sjøveian. Hun mener også at kvinner som er 1,50 eller lavere bør føde på sykehus med tilgang til akutt obstetrisk hjelp.

– Det internasjonale samfunnet må her bidra økonomisk, siden det ikke finnes offentlig helsevesen i det krigsherjede landet. Få har råd til å betale for grunnleggende svangerskapskontroll og fødselshjelp, sier hun.

Hun påpeker også at resultatene fra studien hennes viser problemet med feil eller for sen medisinsk behandling.

– Jeg kjenner folk som har jobbet mange år i Kongo, og som kan fortelle at jordmødre hadde en mye større rolle tidligere. Leger har overtatt, og de har en tendens til å løse alle obstetriske komplikasjoner med kirurgi, altså med keisersnitt. Jordmødre med riktig bruk av «sugekopp» kunne antakelig ha reddet mange barn og forhindret at fistel oppstår, mener Sjøveian.

Ikke alle kan hjelpes

Sjøveian har videre sett på hvilke faktorer som påvirker utfallet av fisteloperasjoner ved sykehuset. Dette er i liten grad studert tidligere. Ved Panzi-sykehuset resulterte 87 prosent av operasjonene i en vellykket lukking av fistelen. Av disse var 16 prosent fortsatt inkontinente. Faktorer som størrelse, plassering, hvor lenge pasienten har levd med skaden og hvorvidt hun har vært gjennom tidligere mislykkede operasjoner, kan hjelpe legen til å forutsi odds for en vellykket operasjon.

– Dette er informasjon som kan være nyttig i vurderingen av hvem som skal utføre operasjonen, og om operasjonen bør gjennomføres i det hele tatt. Vi fant at noen kvinner hadde opp til fem mislykkede operasjoner bak seg. Disse burde heller blitt veiledet til hvordan de kan leve med en fistel, fordi noen fistler ikke kan behandles, påpeker hun.

Solbjørg Sjøveian vil gjerne følge opp studien sin med mer forskning.

– I denne studien begrenset vi undersøkelsen til å analysere medisinsk data og noe demografisk informasjon om pasientene. Jeg skulle gjerne gjort en kvantitativ studie som ser på omstendighetene rundt hvordan fistelen oppsto, samt de sosiale konsekvensene for kvinnene. Videre ville en oppfølgingsstudie vært nyttig, for å se hvordan behandlingen innvirker på livene deres, avslutter hun.