Fare for overbehandling av prostatakreft

– Mange tidligere studier har konkludert med at pasienter som får behandling mot prostatakreft ikke opplever klinisk relevante bivirkninger. Våre funn har ikke støttet denne konklusjonen, sier forsker og kreftlege Line Hjelle.

Sammen med kollegaer på UiT Norges arktiske universitet og Universitetssykehuset Nord-Norge HF, har Hjelle studert senskadevirkninger av behandling for prostatakreft.

Funnene deres var uventede.

– Det vi fant sammenlignet med tidligere studier var at pasientene egentlig har ganske uttalte plager etter behandling.

Om studien

Studien er basert på spørreundersøkelser med 120 pasienter som har gjennomgått såkalt «salvage»-behandling.

– Dette innebærer at de først hadde blitt operert for prostatakreft, og deretter gjennomgår strålebehandling i området hvor prostata lå, forteller Hjelle.

Pasientene fikk utdelt standardiserte spørreskjema i ulike stadier av behandlingsforløpet.

Hjelle forklarer at tidligere forskning ofte har fokusert på pasienter som allerede har gjennomgått salvage-stråling – uten å undersøke hvordan de hadde det før behandlingen startet.

Av hennes 120 pasienter, ble 48 nøye analysert.

– Først før de gjennomgikk strålebehandling, deretter umiddelbart etter strålingen før de dro hjem, så 3 måneder etter strålebehandlingen, og til slutt etter 18 måneder.

Pasientene ble særlig spurt om plager i bekkenområdet.

– Vi undersøkte spesifikt urinveisproblemer, endringer i avføringsmønstre, og seksuelle plager.

– I tillegg inkluderte vi noen generelle spørsmål om pasientenes velvære. Sånn som tretthet, vektendringer og depresjon – som gjerne følger med alvorlig sykdom, behandling og antihormonene vi gir dem.

– Overbehandling?

Vi trenger kunnskap om senskader for at pasienter skal kunne ta et informert valg når det kommer til egen behandling, mener Hjelle.

Hun påpeker at hennes studieresultater stort sett bekrefter tidligere forskning, men med ett viktig unntak:

– Det vi observerte, var en høyere forekomst av urinveis- og avføringsproblemer blant pasienter som har gjennomgått både kirurgi og strålebehandling enn det vi hadde forventet, sier Hjelle.

Hjelle presiserer at tidligere studier ofte har sett på litt andre behandlingsmetoder.

– Mange av disse studiene har kanskje ikke gitt like mye antihormonbehandling som vi gjør i Norge. Strålebehandlingsmetodene har også variert internasjonalt.

På spørsmål om senskader, svarer Hjelle:

– Jeg tror en del av de funnene vi ser skyldes at vi både gir høye stråledoser og langvarig antihormonbehandling.

– Er det snakk om overbehandling?  

– Det kan jeg ikke si noe om på bakgrunn av studien vår. Behandlingen gis for å kurere pasienten. Vår studie ser bare på bivirkninger.

– Men det vi definitivt må gjøre er å sørge for at pasientene blir grundig informert om at det er en betydelig risiko for økte plager etter både kirurgi og strålebehandling.

Viktig forskning

– Hjelles artikkel er et viktig innlegg i debatten om diagnostikk og behandling av prostatakreft, skriver Tone Frost Bathen, medisinprofessor ved NTNU, i en e-post til Kilden.

Bathen har forsket på diagnostikk av prostatakreft for å tilby pasientene mer tilpasset behandling.

Hun mener at overbehandling av prostatakreft har vært et problem:

– Jeg kan ikke uttale meg spesifikt om strålebehandling, men kan kjenne meg igjen i at behandling av prostatakreft generelt sett kan være for hard for noen av pasientene. 

– Det kan blant annet skyldes at man fortsatt ikke har gode nok biomarkører til å skille de virkelig aggressive og dødelige prostatakreftformene fra de mildere, sier hun.

En biomarkør er en indikator, for eksempel et protein, som man kan måle for å vurdere sykdomstilstanden.

Stadig flere blir diagnostisert med prostatakreft.

Det er det flere grunner til, forteller Bathen.

– For det første er har vi en generell befolkningsøkning. Antall eldre i befolkningen er også økende. Prostatakreft er jo mest vanlig hos eldre menn.

PSA-testing anbefales ikke av norske helsemyndigheter.

En annen faktor er økt oppmerksomhet rundt prostatakreft, ifølge forskeren.

– Dette har ført til at flere menn søker medisinske råd og blir testet.

Fare for overdiagnostisering

I land som Sverige har man innført organisert bruk av såkalt PSA (prostata spesifikt antigen)-testing for menn i risikogruppen. Det har man ikke i Norge.

– PSA-testing anbefales ikke av norske helsemyndigheter, sier Bathen, som forklarer at testen har visse begrensninger:

– Høye PSA-nivåer kan skyldes betennelse eller en forstørret prostatakjertel, mens lave nivåer ikke nødvendigvis betyr at man er kreftfri.

Likevel er det mange, inkludert kliniske miljøer og pasientforeninger, som ønsker å innføre PSA-basert screening i Norge.

– Dette betyr antakelig at vi vil få en stor grad av «vill-screening» med menn som tester seg «bare for sikkerhets skyld». Dette fører til at også menn med mindre aggressive kreftformer blir diagnostisert, selv om disse formene kanskje ikke ville utgjort en trussel i løpet av deres livstid, avslutter hun.

– Mindre strålebehandling

Hjelle maner til forsiktighet når vi vurderer hvilke pasienter som faktisk bør få strålebehandling etter kirurgi.

– Det bør ikke tilbys én standardbehandling til alle. Spesielt ikke til eldre pasienter som kanskje kan oppleve en akseptabel livskvalitet med bare antihormonell behandling eller lignende alternativer.

I Norge tilbyr vi noe som kalles bekkenfeltstråling, og dette gjør man også i andre land.

Vi tilbyr denne behandlingen i beste hensikt.

– Men kanskje har vi noe å hente på å ikke gi det til så mange, sier Hjelle.

– Når vi bruker denne behandlingsmetoden bestråler vi ikke bare det lille området der prostata tidligere lå, men også et mye større område, rundt bekkenet.

Hjelle har observert at pasienter som mottar denne typen behandling, ofte opplever betydelige plager.

– Det er viktig å merke seg at vi tilbyr denne behandlingen i beste hensikt, basert på studier som viser at bekkenfeltstråling i enkelte tilfeller kan øke sjansen for helbredelse.

Imidlertid er det ofte eldre menn med mange samtidige helseproblemer som mottar denne behandlingen.

– Disse pasientene har ofte gjennomgått tidligere operasjoner i bekkenområdet, noe som øker risikoen for senskader.

Pumper og sprøyter

Etter operasjonen opplever mange tap av evnen til å få ereksjon, helt eller delvis.

Heldigvis finnes det i dag mange fine hjelpemidler som pasienten kan ta i bruk, sier Hjelle.

– Det vi ofte gjør, er å henvise pasientene til uroterapeuter med spesialisering innen seksuell helse. Der får pasienten en grundig vurdering av hvor stort problemet er og hvilken type hjelp de kan få.

De er veldig flotte menn.

Denne hjelpen inkluderer ikke bare medisiner som Viagra, som man kanskje kjenner fra medisinske reklamer, men også fysiske hjelpemidler:

– Forskjellige pumper og sprøyter som man kan sette i svamplegemer. Man får prøve litt forskjellig hvis man først kommer innom en sånn uroterapeut. Og det er mange som får hjelp.

Hjelle forteller at noen pasienter oppnår betydelig forbedring i seksuell funksjon med hjelp av disse metodene.

– Men det finnes også mange som ikke opplever noen betydelig bedring eller som mener at hjelpen er utilstrekkelig for å opprettholde et tilfredsstillende seksualliv.

Fin pasientgruppe

Her trekker Hjelle frem et bemerkelsesverdig funn:

– Alle de 48 pasientene vi analyserte rapporterte om betydelige seksuelle utfordringer, som ereksjonssvikt og problemer med samleie. Likevel opplevde ikke alle disse vanskene som overveldende i hverdagen.

– Faktisk viste den totale skåren for seksuelle problemer at mindre enn 40 prosent anså det som et stort problem.

Hjelle forklarer dette med at mange av pasientene er eldre menn, som føler at de allerede har fått mye ut av livet.

– Det er ei sjeldent fin pasientgruppe å jobbe med, prostatakreftpasienter. De er veldig flotte menn. De er så voksne og reflekterte. Det er faktisk veldig koselig å jobbe med de her prostatakreftmennene. Tro det eller ei.